¿Hay que tratar el hígado graso con medicación? Lo que dice la EASO 2026

La pregunta que más se repite en consulta —después de "¿tengo hígado graso?"— es "¿hay medicación?". Hasta hace muy poco la respuesta era previsible: no, salvo en perfiles muy concretos. Esa respuesta ha cambiado. En mayo de 2026, la European Association for the Study of Obesity publicó la actualización de su marco farmacológico para el tratamiento de la obesidad y de sus complicaciones, e incorpora por primera vez el hígado como dominio propio de decisión. Este artículo resume qué cambia, qué fármacos tienen evidencia y cuándo la conducta sigue siendo no medicar.

El cambio principal: el hígado entra en el algoritmo

La versión 2025 del marco EASO ya incluía la pérdida ponderal y las complicaciones clásicas (diabetes tipo 2, apnea del sueño, eventos cardiovasculares, insuficiencia cardíaca). La actualización 2026 añade un dominio explícito de enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD/MASH), con dos endpoints diferenciados: resolución de MASH sin empeoramiento de fibrosis, y —novedad— mejoría de fibrosis hepática. La consecuencia clínica directa es que la decisión farmacológica en obesidad ya no se justifica solo por el peso o por la diabetes: se justifica también por el hígado.

Qué evidencia respalda los fármacos en MASLD/MASH

Agonistas del receptor de GLP-1

Esta clase cuenta con evidencia en MASH no cirrótica (p. ej. el ensayo ESSENCE) tanto para resolución de la esteatohepatitis como para mejoría de la fibrosis hepática. Es, a fecha de la actualización EASO 2026, la familia con más respaldo en el dominio hepático y la única con datos en MASH con cirrosis compensada.

Coagonistas (agonistas duales) GLP-1/GIP

Los agonistas duales del eje GLP-1/GIP han mostrado eficacia muy alta en resolución de MASH en pacientes con fibrosis F2-F3 (ensayo en MASH no cirrótica), con magnitudes de efecto comparables o superiores a las de los agonistas GLP-1 en este endpoint específico. La evidencia sobre mejoría de fibrosis, en cambio, está aún en fase más temprana y es menos madura.

Fármacos específicos para MASH

A los agonistas del eje GLP-1/GIP se han sumado tratamientos específicos aprobados para MASH con fibrosis significativa, que actúan sobre dianas metabólico-hepáticas distintas. La indicación, el escalado y la combinación con terapia metabólica de fondo dependen del fenotipo del paciente.

Y el resto del cajón

Para los fármacos antiobesidad clásicos y para agonistas GLP-1 de generaciones previas, el marco EASO 2026 no presenta evidencia específica de eficacia en el dominio hepático que justifique posicionarlos por encima de las clases anteriores cuando la fibrosis o la esteatohepatitis son el problema dominante.

Cuándo medicar (y cuándo no)

La actualización EASO 2026 no convierte el hígado graso en una enfermedad farmacológica por defecto. Lo que hace es añadir un criterio adicional para tomar la decisión. La conducta razonable hoy:

1. Si hay obesidad u otra complicación con indicación independiente (DM2, SAHS, IC, eventos CV) y el paciente cumple los criterios habituales, la indicación farmacológica ya estaba justificada. La actualización 2026 solo inclina la elección hacia las moléculas con evidencia hepática cuando la MASH o la fibrosis están presentes.
2. Si el problema dominante es MASH con fibrosis significativa (F2-F3), el algoritmo permite tratar por el dominio hepático aunque el peso no sea el principal. Es el cambio más relevante.
3. Si hay esteatosis sin fibrosis significativa (S1-S3 / F0-F1), el tratamiento de elección sigue siendo metabólico y conductual: pérdida ponderal del 7-10 %, actividad física, dieta mediterránea, control glucémico y lipídico. La farmacoterapia entra solo cuando hay obesidad u otra indicación independiente.
4. Si hay cirrosis hepática (F4), la decisión se individualiza con hepatología; el repertorio de opciones se restringe y la evidencia disponible es menor.

Mantenimiento: lo que no contó la guía y sí cuenta la práctica

El marco EASO se centra en eficacia frente a placebo. No aborda la pregunta posterior: ¿qué pasa cuando suspendes el tratamiento? El ensayo SURMOUNT-MAINTAIN publicado en mayo de 2026 ha cuantificado, por primera vez en un ensayo aleatorizado, que la reducción a una dosis baja de mantenimiento (de un agonista dual GLP-1/GIP) tras alcanzar meseta conserva la mayor parte del peso perdido, mientras que retirar el tratamiento por completo conduce a reganancia sustancial. La lectura clínica es importante: la obesidad —y, por extensión, MASLD/MASH metabólicamente conducidas— se comportan como enfermedades crónicas recidivantes. El tratamiento eficaz requiere mantenimiento.

Lo que no hace falta saber pero ayuda recordar

• El hígado graso reversible se trata principalmente con hábitos. La medicación, cuando se usa, es palanca, no atajo.
• El criterio decisivo para escalar a fármaco es la fibrosis (FIB-4 → FibroScan), no la esteatosis aislada.
• El beneficio cardiovascular acompaña: las moléculas eficaces en MASH lo son también en perfil cardiometabólico global.
• La adherencia al cambio de hábitos no es opcional: ningún fármaco rinde aislado del plan dietético-conductual.

Cómo se traduce en consulta

En la consulta de hígado graso de Clínica Edria, la decisión sigue la cascada FIB-4 → FibroScan → estratificación de riesgo metabólico y hepático → plan individualizado. El paciente que sale con farmacoterapia es el que cumple los criterios de indicación; el resto sale con un plan metabólico estructurado, controles claros y fecha para reevaluar.

Por qué la fibrosis manda: cómo se mide y se sigue

El criterio que abre el escalón farmacológico no es la cantidad de grasa (esteatosis), sino la fibrosis: es el principal determinante pronóstico de la enfermedad hepática esteatósica, y por eso es lo que guía la decisión. El cribado escalonado FIB-4 → FibroScan permite estratificar el riesgo y, sobre todo, seguir la respuesta al tratamiento de forma no invasiva, sin necesidad de repetir biopsias: la rigidez hepática en kilopascales (kPa) refleja la fibrosis, y el parámetro CAP en dB/m cuantifica la esteatosis.

Para que la elastografía sea fiable —y comparable entre visitas— la medición debe cumplir criterios de validez: ≥10 mediciones válidas, un cociente IQR/Mediana ≤30 % y realización en ayunas (≥3 horas). Cuando estos criterios se respetan, la comparación seriada de kPa tiene valor para decidir si el tratamiento está mejorando el hígado o si toca replantear el plan.

Resumen práctico

• EASO 2026 incorpora el hígado como dominio de decisión farmacológica en obesidad.
• Endpoints añadidos: resolución de MASH y, novedad 2026, mejoría de fibrosis hepática.
• Los agonistas del receptor de GLP-1 y los coagonistas GLP-1/GIP son las clases con más evidencia en MASH; los agonistas GLP-1 con datos más maduros en fibrosis y en cirrosis compensada.
• La esteatosis sin fibrosis sigue tratándose con hábitos; la fibrosis significativa abre el escalón farmacológico.
• La obesidad y la MASLD metabólica son crónicas y recidivantes: el mantenimiento es parte del plan.

Referencias

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